Distri Culinair - bestelpagina

Nieuwe klant

Categorieën

Nieuw in assortiment

Nieuwe klant - aanmelden

U wil klant van ons worden, vul dan onderstaand formulier volledig in.

Naam verkooppunt*
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Land*
BTW-nummer
KvK-nummer
Contactpersoon
Telefoon zaak*
Telefoon mobiel
Telefoon prive
Website
E-mailadres*
Twitter
Ik ga akkoord met de automatische incasso
Bankrekening NL...
IBAN
Naam gemachtigde*
E-mail voor facturatie*
Ja, ik wil graag de nieuwsbrief ontvangen
E-mail voor nieuwsbrief
Ik ga akkoord met de Algemene voorwaarden*
Ik ga akkoord met de privacyverklaring*
Ingevuld datum*	« » ma di wo do vr za zo [calender not generated]
Ingevuld plaats
	Velden met een * zijn verplicht

Distri Culinair • Beekerheide 24 • 5741 HC Beek en Donk • Tel. 0492-35 25 13 • info@districulinair.nl